Figura 3: Cross pin protruyendo en articulación patelofemoral por túnel femoral anterior

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La segunda causa fue la falla biológica 12,3% segui­da por las fallas traumáticas 9,8% y las rupturas del implante en el 2,1%, siendo muy significativa (p

Los errores técnicos fueron ligeramente menores en nuestro grupo (p

 

Dentro de los errores técnicos incluímos:

1-Falla en la localización de los túneles.

A- Túnel tibial:

Túnel tibial anterior.

Túnel tibial posterior.

Túnel tibial lateral.

Túnel tibial medial.

 

B- Túnel femoral:

Túnel femoral anterior.

Túnel femoral posterior c/ ruptura de la cortical posterior.

Túnel femoral en hora 12.

Túnel vertical.

 

La falla en la localización del túnel femoral es qui­zás uno de los errores más comunes dentro de los errores técnicos. (14, 24, 25, 26)

Un túnel femoral muy vertical en hora 11-12 (der.) ó en hora 12-1 (izq.) como se aconsejaba hace algu­nos años y como lo vinimos haciéndo hasta hace muy poco tiempo ocasionará una rodilla con una inestabilidad rotacional acompañada de una manio­bra de pivot shift francamente positiva, con un test de Lachman negativo y con tope firme, pero acom­pañado por una sensación subjetiva de inestabilidad que le impiden al paciente desarrollar actividades fí­sicas con normalidad. (Fig. 4)

 

Figura 4 Túnel femoral en hora 12

 

Lo mismo ocurre con un túnel femoral muy anterior, el paciente presentará inestabilidad y nueva ruptura por impingement del injerto contra el techo de la es­cotadura intercondílea.

Con respecto al túnel tibial que aproximadamente 10 años atrás no se le daba tanta relevancia en la función del neoligamento y en algunos artículos hasta se aconsejaba su localización bien posterior para evitar el roce contra el techo de la notch, hoy vemos que la tendencia se ha revertido notablemen­te. (14, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32)

Sabemos que la localización posterior de éste túnel muchas veces nos obliga a efectuar un túnel femoral vertical con la consecuente inestabilidad rotacional residual y el fracaso de la cirugía, es por eso que en éstos últimos años han aparecido trabajos en los cuáles en casos de un neoligamento vertical aconse­jan efectuar técnicas de aumentación ya sea con in­jertos autólogos (ST-RI ó Tendón Patelar) ó con allograft. (1, 21, 22) (Fig. 5)

 

Figura 5: Aumentación con plástica anatómica preservando el injerto previo.

 

La tendencia actual es colocar los túneles de la for­ma más anatómica posible, dejándo relegadas las plásticas isométricas del LCA.

Harner y Fu muestran las ventajas de la técnica anatómica de reconstrucción del LCA marcando que labrando un túnel femoral a través del portal anteromedial en hiperflexión de rodilla mejora la exactitud en la reconstruccion anatómica y versa­tilidad en relación a los procedimientos transti­biales. Los autores plantean que éste abordaje permite la localización anatómica del túnel femo­ral(s) dentro de la inserción nativa del LCA. De­bido a que la mala localización de los túneles es todavía considerada la causa más evitable de falla en reconstrucción del LCA, estudios futuros po­drían demostrar una mejora en la tasa de sobrevi­da del injerto con esta técnica siendo la misma versátil e independiente del tipo de injerto elegi­do. Puede ser comparada con diversos tipos de fi­jación y es especialmente utilizada con los torni­llos de fijación interferenciales porque también permite la colocación paralela del tornillo en el túnel a través del portal anteromedial respetando el exacto ángulo en relación al túnel. Por último, es lo suficientemente flexible para ser utilizada en simple banda, doble banda, aumentación, y pro­cediemientos de revisión. (2, 21, 22, 23)

 

2- Inadecuada plástica del intercondilo.

El injerto utilizado en la reconstrucción primaria del LCA es generalmente más grande y con una mayor área crosseccional que el ligamento nativo. Una ina­decuada notchplastia provocará una mayor fricción del injerto contra el techo o contra la pared lateral de la escotadura intercondílea provocando su daño evi­denciándose desde imágenes heterogéneas de la plástica en la RMI hasta la ruptura del mismo.

Como plantean Ayerza y col. localizar el túnel ti­bial en su inserción anatómica para reproducir la oblicuidad normal del LCA plantea el dilema de tener un mayor riesgo de impingement del injer­to contra el techo de la notch, ó localizar el túnel tibial ligeramente más hacia posterior para evitar el impingement, pero esto resultará en una posi­ción más vertical del injerto con los inconvenien­tes que ésta alternativa ocasiona (inestabilidad rotatoria). (27)

Este dilema ha sido resuelto a partir de la realiza­ción de las técnicas anatómicas de reconstrucción del LCA en dónde ya no hace falta colocar el túnel tibial muy posterior así como tampoco realizar una agresiva notchplastia. (22, 23, 25, 29, 33, 34)

Resulta de suma importancia mencionar que las téc­nicas de reconstrucción anatómicas nos permiten trabajar menos sobre la escotadura intercondílea, re­moviendo menos stock óseo para evitar distorsionar la posición anatómica del LCA.

Schepsis y col, Distefano y Harner han reportado un 5% de fracasos atribuibles a fricción del neoliga­mento por inadecuada notchplastia en plásticas iso­métricas (transtibiales). (11)

Con respecto a la escotadura intercondílea debemos re­cordar que según un trabajo anatómico de Lazar Stijak y col. el ancho de la misma en hombres fue de 22 mm siendo estadísticamente significativa mayor (P \ 0.05) que en las mujeres en las cuáles fue de 18 mm. (35)

Lund-Hanssen y col. reportaron que el ancho de la escotadura intercondilea menor de 17 mm es crítico para el riesgo de ruptura del LCA. (36)

Estos datos resultan de importancia clínica dado que en pacientes con una escotadura intercondílea estre­cha, aconsejamos efectuar notchplastia luego de identificar y marcar los reparos óseos y de partes blandas de localización de la inserción femoral del LCA para evitar ó disminuir la posibilidad de una nueva ruptura.

 

3- Falla en la tensión del injerto.

Cuanta tensión debemos darle al injerto para fijarlo es una de las preguntas que generalmente nos hace­mos los cirujanos artroscopístas. Paulos recomienda que 5-10 libras de tensión debe dársele al tendón pa­telar mientras que 10-15 libras debe dársele a los is­quiotibiales sin embargo existen pocos dispositivos en el mercado que nos permitan determinar con exactitud que tensión le estamos dando a nuestro li­gamento.

En líneas generales la fijación por la mayoría de los autores se efectúa en 20-30 grados de flexión. (11) Una inadecuada tensión en la fijación del neoliga­mento provocará una laxitud residual inmediata mientras que una sobretensión del injerto disminui­rá la fuerza tensional del injerto disminuirá la trasla­ción tibial anterior e incrementará las fuerzas de contacto entre las superficies articulares acelerando los cambios degenerativos articulares.

A pesar de lo mencionado anteriormente debemos mencionar que en la revisión de la bibliografía que hemos efectuado no existe un consenso generaliza­do acerca de cuál es la óptima tensión que debemos darle al injerto.

 

4- Falla en la fijación primaria del injerto.

Una adecuada fijación primaria resulta fundamental para que en las primeras etapas que abarcan de la se­mana 6 a la semana 12 postquirúrgicas el injerto pueda mantenerse en posición e integrarse.

Una falla en la fijación primaria nos conducirá al fracaso de la cirugía. Schepsis y Harner presentan un 8% y un 14% respectivamente de fracasos en la fijación.

Debemos remarcar también en este punto que los dispositivos de fijación que utilizamos actual­mente que presentan un pull out mayor de 600 N nos permiten realizar rehabilitaciones acelera­das, y cuando hablamos de rehabilitaciones ace­leradas debemos diferenciarlas de las rehabilita­ciones agresivas que sólo perjudican la integra­ción del injerto, sin embargo éstas rehabilitacio­nes aceleradas en las etapas iniciales tampoco son aconsejables en virtud de que las cargas cí­clicas no favorecen la integración correcta del neoligamento (deformación plástica). (7, 17, 18, 37, 38)

 

5- Falla en la elección del injerto.

Creemos que resulta de fundamental importancia la correcta elección del injerto a utilizar en la cirugía primaria del LCA.

En niños con cartílagos abiertos, mujeres, pacientes con antecedentes de patología del aparato extensor, pacientes de más de 40 años y deportistas que funda­mentalmente tengan saltos en su actividad son candi­datos a utilizar isquiotibiales mientras que en pacien­tes atléticos, jóvenes, hombres y fundamentalmente en deportes como el fútbol y el rugby que utilizan ta­pones, con giros, aceleraciones y desaceleraciones bruscas, preferimos el tendón patelar. (7, 39)

Trabajos biomecánicos muestran que en deportes con dispositivos de fijación al suelo (botines) existe un disbalance biomecánico que demuestran un por­centaje mayor de fracaso de las plásticas de recons­trucción primaria de LCA con isquiotibiales en comparación con las plásticas en las que se utilizó el tendón patelar. (18)

Creemos que se produce un disbalance entre los agonistas y antagonistas del LCA que no todos pue­den compensar aunque cumplan estrictamente los protocolos de rehabilitación, como resulta difícil de­tectar durante la planificación preoperatoria qué pa­ciente puede sufrir la falta del isquiotibial es que en jugadores profesionales de fútbol y de rugby nos in­clinamos al tendón patelar como injerto de elección en primera instancia.(7, 17, 18)

En relación a los allografts preferimos su utilización en cirugías multiligamentarias en dónde no es posi­ble tomar el propio injerto del paciente mientras que en cirugías de revisión los utilizamos como tercer o cuarta alternativa, inclinándonos en primera instan­cia por los autoinjertos contralaterales.

A pesar de las múltiples publicaciones que han apa­recido en los últimos años, debemos mencionar que la American Orthopaedic Society for Sports Medici­ne (AOSSM) en el año 2005 ha determinado en tér­minos generales que el riesgo de transmisión para el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es de 1:400.000 personas, 1:200.000 para el virus de la hepatitis B y de 1:150.000 personas para el virus de la hepatitis C. (40)

Datos del American Association of Tissue Banks (AATB) estiman el riesgo de contaminación bacte­riana del alloinjerto en 1:450.000.

Sumado al riesgo de transmisión de enfermedades debemos agregar que se ha reportado en numerosos trabajos retardo en la incorporación de los alloinjer­tos. (41, 42, 43)

Shino y col. han presentado mediante biopsias efectuadas a pacientes en los cuáles se efectuó la plástica primaria con injertos cadavéricos que el patrón celular se asemeja al del LCA nativo re­cién después de los 18 meses. (41)

Malinin y col. han encontrado retardos aún mayores en la incorporación del injerto y sugieren que la re­modelación y la repoblación del LCA no se comple­ta hasta los 2 ó 3 años de la cirugía. (43)

 

Fallas traumáticas.

Existe controversias en la literatura acerca de que porcentaje se le atribuye a los traumatismos en la re­ruptura del LCA.

Algunos cirujanos consideran que un 5% de sus ci­rugías fracasarán producto de microtraumas repeti­dos aunque técnicamente la reconstrucción haya si­do perfecta.

Uribe ha reportado que un 43% de sus pacientes han presentado un episodio traumático que desencadenó en la revisión de la cirugía primaria.

Otros autores como Schepsis consideran que la inci­dencia de rupturas traumáticas es realmente baja. (11)

Las causas traumáticas podrían dividirse en dos ca­tegorías bien diferenciadas: rupturas que ocurren antes de la incorporación del injerto y rupturas que ocurren luego de que el paciente haya retomado su actividad deportiva previa. En nuestra casuística las causas traumáticas fueron del 9,8%.

 

Fallas biológicas.

Creemos que las fallas biológicas deben pensarse cuando hemos evaluado todas las otras causas sin poder responsabilizar como causa de la ruptura a al­guna de ellas.

El tendón que utilizamos para la reconstrucción del LCA (sea cual fuera el injerto) es biológicamente di­ferente del LCA nativo.

Sabemos también que el tiempo de integración del injerto varía de acuerdo al tipo de injerto que utiliza­mos. (37, 38, 44) Las rehabilitaciones aceleradas en las primeras semanas postquirúrgicas juegan un papel negativo importantísimo en la integración, revas­cularización e integración del injerto. (7, 16, 17, 18) Las infecciones post operatorias también juegan un rol negativo en este aspecto.

No existe en la bibliografía consenso generalizado acer­ca de que porcentaje de fallas interpretadas como bio­lógicas pueden ser atribuibles a la ruptura del LCA.

Una plástica de LCA puede fracasar por errores técnicos, traumatismos o fallas biológicas sin em­bargo debe remarcarse que habitualmente pueden deberse a causas multifactoriales como más de un error técnico sumado a una rehabilitación inade­cuada o a un traumatismo.

 

 

 

DISCUSION

La primer pregunta que deberíamos hacernos es porqué estamos viendo un mayor número de fraca­sos de cirugías primarias del LCA.

La respuesta a esta pregunta creemos que debería ser que no sólo se están realizándo un mayor núme­ro de reconstrucciones primarias del LCA con sus respectivas fallas sino que también un mayor núme­ro de pacientes presentan una expectativa mucho mayor que décadas atrás retomando actividades físi­cas de la misma exigencia que antes de la lesión y con la consiguiente exposición al riesgo inherente a cada actividad.

También debemos mencionar que la curva de apren­dizaje para la cirugía del LCA es bastante prolonga­da y consideramos que a pesar de hacer más de 450 plásticas primarias de LCA anuales continuamos en algunos casos teniendo inconvenientes. Cada ciru­gía es única y no debemos pensar que tenemos todo bajo control porque siempre surgen inconvenientes que debemos estar preparados para solucionar.

En este aspecto aconsejamos a aquellos cirujanos artroscopístas que efectúen menos de 50 cirugías por año que desarrollen y perfeccionen una técnica y que estén familiarizados con uno ó dos dispositi­vos de fijación, ya sea con tendón patelar ó con is­quiotibiales dejando al cirujano con más experiencia que realiza más de 100 plásticas de LCA anuales la utilización de distintas técnicas y dispositivos de fi­jación de acuerdo a cada caso en cuestión.

La cirugía de revisión del LCA actualmente es una técnica frecuente recibiendo habitualmente en nues­tra práctica pacientes que han fracasado no sólo con la cirugía primaria sino que también en algunos ca­sos con fracasos en cirugías posteriores de revisión. (Fig. 6 A-B y C)

 

Figura 6A: 3er revisión LCA(Nótese los túneles femorales anteriores y tibial posterior previos)	Figura 6B: Fijaciones con cross pin previas a nivel femoral	Figura 6C: Nótese el túnel tibial previo muy posterior

 

 

Cada fracaso es único y presenta un desafío diag­nóstico para el especialista dado que debe interpre­tar cúal o cuales han sido las causas del fracaso y planificar correctamente la cirugía de revisión. Resulta de suma utilidad reconocer que la mayoría de las veces el fracaso se debió a un error técnico. Identificar estos errores no solamente nos permiti­rán no repetirlos, sino planificar correctamente la ci­rugia de revisión.

No necesariamente debemos ver el ligamento roto en el estudio complementario, muchas veces nos en­contramos con pacientes que consultan por inestabi­lidad con imágenes de RMI de un ligamento contí­nuo, pero está este neoligamento cumpliendo verdaderamente su función?

A manera de ejemplo podríamos tomar el túnel ti­bial posterior, un error técnico que ha aparecido en el 28,5% de nuestra muestra y que nos presenta una imagen homogénea, contínua del neoligamen­to en la RMI pero con un paciente que manifiesta que en flexión presenta inestabilidad subjetiva. Es­te paciente presentará una maniobra de Lachman negativa, con tope firme pero también presentará una maniobra de pivot shift francamente positiva y debemos interpretarlo también como un fracaso quirúrgico. (7)

Analizando diversas series encontramos resultados exitosos entre un 80 y 95%, mientras que los malos resultados varían entre 5% y 25% aunque como bien presentan Gigante y Lapera en el año 2007 en estos trabajos no se informa cual ha sido la causa por la cual se produjeron estos resultados negativos. (9) Para estos autores, se debe considerar como fracaso a aquellos pacientes que presenten inestabilidad ob­jetiva y subjetiva postoperatoria. Teniendo en cuen­ta este hecho, interpretan que el porcentaje de fraca­so sería solo del 3%.

Autores como Fu y Johnson presentan que el 70% de los fracasos se deben a errores técnicos durante la cirugía. Incluyen en este punto a las fallas en la lo­calización de los túneles tibial y femoral, inadecua­da elección del injerto, fricción del injerto en el te­cho de la notch, y fallas en la tensión y fijación pri­maria del injerto. (3, 13, 22)

Otro punto a analizar es cuáles son los resultados de las plásticas utilizándo simple o doble banda femoral. En la literatura observamos que si bien hay un con­senso generalizado a favor de la reconstrucción ana­tómica del LCA, no existe consenso en relación a la simple ó doble banda. (1, 28, 30, 31, 32, 45, 46, 47) Autores como Fu concluyen que la utilización de la doble banda femoral mejora la estabilidad y la bio­mecánica de la rodilla en pacientes con follow up mayores a 2 años. (21, 22, 25) Meredick y col. plan­tean que la reconstrucción standard del LCA en la mayoría de los centros se efectúa con simple banda, pero la doble banda permitiría un mejor control ro­tacional de la rodilla, disminuyendo una potencial causa de falla, sin embargo en su publicación, la re­construcción del LCA con doble banda no muestra diferencias clínicas significativas en relación al test de pivot shift y a las pruebas con el artrómetro KT 1000. (46)

Maffuli y col. manifiestan que, actualmente se care­ce de evidencia que una plastica bifascicular obten­ga mejores resultados que el fascículo único. Con los datos que se cuenta hasta la actualidad, las plas­ticas simples son una técnica adecuada que no se de-be abandonar si no hay indicaciones que lo requie­ran, hasta que se demuestre la superioridad del do­ble fascículo utilizando los principios de la medici­na basada en evidencia. (47)

Mateo Denti presenta en el año 2008 muy buenos resultados en sus cirugías de revisión comparables a los resultados de sus cirugías primarias de LCA.8

Su afirmación está basada en 3 evidencias:

1. Resultados de las pruebas con artrómetro KT 1000 con menos de 5 mm de traslación anterior en el 90% su serie.
2. Test de Lachman negativo en el 88% de su ca­suística.
3. IKDC 82 % entre clase A y B.

A nuestro entender debemos ser sumamente cuidadosos cuando evaluamos a un paciente con antece­dente de cirugía primaria de LCA y mucho más cuando nos consulta por inestabilidad residual. Un test de Lachman negativo con una RMI que muestra un neoligamento contínuo y con señal homogénea no asegura una correcta función de la plástica. (7)

Muchas veces estos pacientes presentan una manio­bra de Pivot Shift francamente positiva y debemos calificar a ésta plástica como insuficiente siendo en la mayoría de los casos consecuencia de un túnel ti­bial con una localización muy posterior.

Es por esto que consideramos el test de Lachman y la evaluación con artrómetro KT 1000 son insuficientes para la evaluación de la inestabilidad residual en vir­tud de que no evalúan la estabilidad rotatoria.

Lo mismo ocurre con las imágenes de RMI. No to­dos los neoligamentos que se visualizan en las imá­genes de RMI con señal homogénea se correspon­den con rodillas estables así como también no todas las imágenes de neoligamentos heterogéneos y con alteración de la señal se corresponden con rodillas inestables. (7, 27)

Debemos recordar siempre que son fundamenta­les el interrogatorio y el exámen físico para eva­luar a un paciente con antecedentes de cirugía primaria de LCA.

Los hallazgos que deben tenerse en cuenta en la evaluación de un neoligamento son:

- Orientación de los túneles.

- Continuidad de las fibras

- Señal del neoligamento.

- Hallazgos asociados.

 

La orientación ideal del neoligamento debe reprodu­cir la anatomía del LCA nativo.

Debe visualizarse contínuo en todo su trayecto y con se­ñal homogénea, sin embargo puede ocurrir en algunas ocasiones que presente áreas focales de mayor señal.

Múscolo y Ayersa presentan en el año 2003 un trabajo en donde correlacionan la estabilidad subjetiva y obje­tiva con la imagen del neoligamento en la RMI. (27)

Clasifican a su grupo de pacientes en 3 tipos:

 

• Tipo I: Neoligamento contínuo, homogéneo con baja señal de punto a punto de inserción, en éste subgrupo 30 rodillas fueron clasificadas como estables y 7 como inestables.
• Tipo II: Neoligamento contínuo con áreas hete­rogéneas en la señal del injerto.
  Dentro de éste subgrupo el 50% de las rodillas (N=8) fueron clasificadas como estables y el otro 50% como inestables (N=8).
• Tipo III: Neoligamento discontínuo ó difuso con aumento en la señal en todo el trayecto del neo­ligamento. Aquí sólo 3 rodillas de 10 se encon­traban estables a la evaluación, mientras que 7 se encontraban francamente inestables.

 

En éste punto vale la pena mencionar más allá de las numerosas variables que pueden alterar el correcto funcionamiento de la plástica primaria, el importan­te rol que juega la rehabilitación en el resultado fi­nal de la reconstrucción. (7, 17, 18, 19, 20, 48)

No es lo mismo una rehabilitación acelerada que una rehabilitación agresiva en las primeras etapas luego de la cirugía primaria.

Es por todos conocida la deformación plástica que sufre el injerto ante una rehabilitación agresiva oca­sionada por el retardo en la incorporación, por la fa­lla en la integración y por último en la ligamentiza­ción del injerto manifestada en la RMI como un neoligamento heterogéneo de bordes difusos, pero que curiosamente se acompaña de maniobras nega­tivas de Lachman y pivot shift. (7, 19)

En relación a las fallas traumáticas creemos que las más frecuentes estarían relacionadas a los traumatis­mos en las etapas en las cuales el injerto no se ha in­tegrado y ligamentizado.

La literatura no muestra consenso generalizado acerca de que porcentaje de las fallas pueden ser atribuibles a traumatismos presentando diversas es­tadísticas como las de Uribe que las atribuye a un 43% de las causas y Schepsis a un 1-2%. (11)

En nuestra estadística el porcentaje de fallas atribuibles a un traumatismos ha sido de un 9,8%, pero no hemos documentado en la recolección de datos si estas corres­pondían a las primeras etapas de la rehabilitación o a traumatismos tardíos ya cuando el paciente se encontra­ba desarrollando su actividad física habitual. (7)

En relación a las fallas biológicas, el rol de la biología en relación a la integración, ligamentización y madu­ración del injerto ha sido en muchos casos minimiza­do como causa de reruptura, sin embargo creemos que no es menos importante que otros factores.

 

CONCLUSIONES

 

Los errores técnicos son la causa más frecuente de fracaso de cirugía primaria de LCA siendo la falla en la localización de los túneles la preponderante. No existe un consenso generalizado hasta la fecha si las reconstrucciones primarias con doble banda presentan a largo plazo mejores resultados en re­lación a la simple banda.

Las plásticas anatómicas presentan menos porcenta­jes de fracaso comparándolas con las isométricas. Rehabilitaciones aceleradas en las etapas iniciales provocan deformación plástica del injerto aumen­tando el porcentaje de fracasos.

Deben reconocerse las causas del fracaso de la ciru­gía primaria para no cometer el mismo error en la ci­rugía de revisión.

 

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